Bijlage A Model prestatieverklaring

Naam Opdrachtnemer:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Contractnummer:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prijs, excl. btw:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .euro 1
Aantal termijnen op basis van de bij de Overeenkomst behorende termijnstaat:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Verklaring

Opdrachtgever/diens vertegenwoordiger:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Naam:	. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verklaart hierbij dat conform de Overeenkomst de Opdrachtnemer recht heeft op betaling van de . . . . . factureringstermijn(en), zijnde een bedrag, de omzetbelasting daarin niet begrepen, groot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . euro 2 (zegge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) 3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [plaats],. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .[datum]

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . [handtekening]

De Opdrachtnemer dient het origineel van deze ondertekende prestatieverklaring bij zijn aan de Opdrachtgever te zenden (termijn)factuur te sluiten. Op de (termijn)factuur dient, naast de in de Overeenkomst verplicht gestelde gegevens, het volgnummer van de factureringstermijn te zijn vermeld.


1) Bedrag in cijfers.
2) Bedrag van de termijn in cijfers.
3) Bedrag van de termijn in letters.