Ontwikkelingen in het denken over verkeersveiligheid door de jaren

De wijze waarop tegen verkeersveiligheid wordt aangekeken, heeft in de loop der jaren een ontwikkeling doorgemaakt. Dit verklaart de verschillende strategieën en tactieken die zijn gevolgd om de verkeersonveiligheid aan te pakken.
Een eerste onderscheid dat gemaakt kan worden, is tussen de ‘een-oorzaaktheorieën’ tot 1960 en de ‘meer-oorzaaktheorieën’ na 1960. Hierna worden de verschillende zienswijzen beschreven.

1900-1920: elk ongeval is uniek
Elk verkeersongeval wordt gezien als een op zichzelf staand (uniek) probleem dat onmiddellijk moet worden opgelost. Er wordt gezocht naar de oorzaak van dat unieke ongeval. Het wegnemen van die ene oorzaak zal het probleem oplossen, zo wordt gedacht.
Deze kijk op verkeersonveiligheid wordt al lang niet meer gevolgd. Het is ondoenlijk op deze wijze de vele geregistreerde ongevallen of letselongevallen of zelfs de dodelijke ongevallen te behandelen. Daarnaast kleven er nog een aantal bezwaren aan deze monocausale zienswijze:

• het zoeken van de oorzaak geeft een subjectief resultaat: de een vindt dit en de ander vindt iets anders de oorzaak;
• het wegnemen van de oorzaak van een ongeval heeft vaak nieuwe problemen, nieuwe (andere) ongevallen tot gevolg;
• de kans wordt gemist om met een maatregel meer dan een probleem op te lossen.

1920-1950: brokkenmakers
Na deze zienswijze, die niet het gewenste effect had, ontstaat de gedachte dat bijna uitsluitend het gedrag van de weggebruikers de oorzaak is van verkeersongevallen. De schuldvraag wordt – niet het minst door de verzekeringsmaatschappijen – bij verkeersongevallen centraal gesteld. Het oordeel luidt in veel gevallen: onaangepast gedrag van de weggebruiker. Het betrokken raken in of het veroorzaken van een verkeersongeval wordt wel gezien als enigszins afhankelijk van het toeval, ook al is er sprake van schuld. Echter, vaker een verkeersongeval veroorzaken of erbij betrokken zijn, dat kan geen toeval zijn. Personen waarbij dit wel het geval is, moeten uit het verkeer worden gehaald of worden gedwongen zich te verbeteren door straf en (her)opvoeding.

In deze ‘brokkenmaker-zienswijze’ wordt verondersteld dat toeval eerlijk werkt zodat iedereen dezelfde kans op een verkeersongeval heeft. Het feit dat de ene weggebruiker langer aan het verkeer deelneemt dan de ander of dat de een zich op andere (gevaarlijke) tijdstippen verplaatst, wordt daarbij niet meegerekend. Daarnaast kleven er nog een aantal bezwaren aan deze zienswijze:

• Pogingen om brokkenmakers aan te wijzen mislukken; een psychologische test bijvoorbeeld om een echte brokkenmaker te kunnen aanwijzen werkt nooit 100% waterdichten zal onvermijdelijk ook ten onterechte sommige andere, ‘goede’ weggebruikers als brokkenmaker aanwijzen.
• Het bestrijden van de verkeersonveiligheid wordt beperkt tot maatregelen gericht op de mens zelf. Daardoor wordt veranderen van zijn gedrag door het verbeteren van wegen, voertuigen en verkeerssituaties verwaarloosd.
• In de verkeersongevallenregistratie worden menselijke fouten als de belangrijkste aanleiding tot verkeersongevallen aangegeven. Andere aanleidingen, zoals mankementen aan voertuigen, wegen en onduidelijke verkeerssituaties (die vaak tot menselijke fouten leiden), worden zelden geregistreerd.

Deze zienswijze heeft ook nog een onverwacht ongunstig effect op de weggebruikers. Mensen die nog nooit bij een ongeval betrokken zijn geweest, ontlenen daaraan de illusie dat zij zich kunnen beschouwen als de betere weggebruiker en gaan zich daardoor wellicht alsnog minder voorzichtig gedragen.

1940-1960: echt onderzoek naar de oorzaak van ongevallen
In de periode na 1940 vindt het eerste echte onderzoek naar de oorzaak van ongevallen plaats. Er wordt nog wel naar een eenvoudige oorzaak gezocht. Oorzaken worden niet alleen in gedrag gezocht, maar ook in technische aspecten (slechte secundaire veiligheid van voertuigen) of gevaarlijke locaties (black spots).

1960-1980: de systeembenadering
De beperkingen van de monocausale zienswijzen worden in de loop van de tijd steeds meer onderkend. De multicausale zienswijzen op verkeersonveiligheid doen hun intrede.
Verkeersongevallen worden nu beschouwd als een kansverschijnsel met meer dan een oorzaak. Iedereen die aan het verkeer deelneemt, loopt de kans bij een ongeval betrokken te raken.
Daarbij spelen verschillende factoren een rol. Men beseft dat het ontbreekt aan kennis over de samenhang tussen de verschillende factoren. Dat leidt tot de benadering waarin de met elkaar samenhangende factoren als een geheel worden beschouwd en waarin behalve de factoren zelf ook de relaties tussen die factoren voorop staan. Het gaat daarbij om het vinden van kritieke relaties tussen (combinaties van) kenmerken van de systeemelementen weggebruikers, voertuigen en de verkeersomgeving.

De Haddon-matrix toont de systeemelementen mens, voertuig, weg, op de verticale as en de crash-fasen pre-crash, crash, post-crash op de horizontale as. Door de matrix voor een bepaald ongeval in te vullen, is het mogelijk om de factoren die hebben bijgedragen aan het ongeval te classificeren. De Haddon-matrix laat zien dat een ongeval nooit een enkele oorzaak heeft, maar altijd ontstaat binnen een samenloop van omstandigheden.

Ook deze statische systeembenadering heeft bezwaren:

• het geheel van kritieke relaties is te weinig gestructureerd en vaak te veelomvattend: het uiteenrafelen van het warrige net van kritieke relaties is vaak ondoenlijk;
• deze benadering doet geen recht aan het dynamische van het verkeers- en vervoerproces waarin ongevallen plaatsvinden.

De dynamische systeembenadering ontstaat eind jaren tachtig. Deze benadering beschouwt het ontstaan van een ongeval en de afhandeling ervan als een aaneengesloten procesgang. In elk deel van deze procesgang, elke fase, zou men het ongeval kunnen trachten te vermijden, en als het ongeval toch gebeurt, zou men de gevolgen (gewonden of doden) en de afwikkeling (hoe snel is de noodhulp ter plaatse) ervan positief kunnen beïnvloeden.

In de dynamische systeembenadering worden de volgende fasen onderscheiden:

• verplaatsingsfase;
• verkeersfase;
• ontmoetingsfase;
• incidentfase;
• botsfase;
• letsel- en schadefase;
• behandelings- en revalidatiefase.

Het is mogelijk om van elk ongeval dat heeft plaatsgevonden alle fasen te beschrijven. Dit is echter weinig zinvol omdat daarmee alleen de tamelijk unieke omstandigheden van dat ene ongeval aan het licht komen. Bij heel bijzondere ongevallen, zoals treinrampen of scheepsrampen met veel slachtoffers, wordt een dergelijke beschrijving vaak wel toegepast. Deze ongevallen krijgen veel publieke aandacht. In het railverkeer en in de scheepvaart zijn ongevallen zeldzaam en willen mensen er zo veel mogelijk van weten.
In het wegverkeer zijn de ongevallen talrijk en per ongeval is het aantal slachtoffers gering. Daarom is er weinig publieke aandacht per individueel ongeval. De catastrofale respectievelijk chronische aard van het risico (zie paragraaf 1.1.1) speelt hier duidelijk een rol.

Voor het wegverkeer is het zinvoller om analyses uit te voeren met gegroepeerde ongevallen, bijvoorbeeld ongevallen waarbij ouderen zijn betrokken of ongevallen tussen fietsers en vrachtauto's. Een beschrijving van alle fasen voor een bepaalde groep ongevallen geeft inzicht in de omstandigheden waarin dergelijke ongevallen gebeuren en in de mogelijkheden deze ongevallen te voorkomen of, als een ongeval toch gebeurt, een gunstiger afloop ervan te bewerkstelligen.

Het is niet altijd mogelijk een complete beschrijving te geven. Van een ongeval of groep ongevallen is uit de beschrijving op het ongevalsformulier wel tamelijk veel bekend over de botsfase en over de letsel- en schadefase, maar over de andere fasen is gewoonlijk weinig informatie beschikbaar. Daarvoor moet eerst aanvullende informatie worden verzameld.
Veelal worden de fasen beschreven als logisch opeenvolgende gebeurtenissen (scenario's) die mogelijk hebben geleid tot de bestudeerde groep ongevallen. Hoe verder een fase afstaat van het uiteindelijke ongeval (de verplaatsingsfase zit het verst weg van een ongeval), hoe moeilijker het is om te laten zien op welke manier de omstandigheden in die fase te maken hebben met het ongeval.

Een voorbeeld van deze dynamische systeembenadering is het fasemodel van Asmussen [1.8]. Dit fasemodel heeft de volgende uitgangspunten:

• Het verkeers- en vervoersproces is een dynamisch proces: het is een in de tijd voortschrijdend geheel van kritische omstandigheden en gebeurtenissen. Elke toestand is dus een momentopname met een verleden en een vervolg. Het vervolg wordt bepaald door zowel het verleden als door het beoogde doel van de weggebruiker en de gedragsalternatieven die hem openstaan.
• Het is een steeds kritischer wordend proces, zeker wanneer in een bepaalde fase de kritische toestanden niet meer ‘weg te regelen’ blijken. De tijd en de ruimte voor waarnemen, beslissen en handelen worden steeds kleiner. Hoe vroeger dus in deze keten ingegrepen kan worden, hoe effectiever die ingreep is.
• Elke fase behelst andere kritische combinaties van omstandigheden, andere gedragsalternatieven en andere relaties tussen eigen gedrag en de omgeving.

Het is mogelijk om in dit fasemodel ‘in of uit te zoomen’ op bepaalde fasen. Het is ook mogelijk om een fase verder uit te werken met behulp van andere modellen zoals verkeersstroommodellen of botsmodellen.

De essentie van het fasemodel is in figuur 1.3 weergegeven.

De Universiteit van Leiden ontwikkelde een eenvoudiger model: het latente foutenmodel [1.62]. Hierin komt dezelfde boodschap tot uitdrukking en wordt ook duidelijk dat er in de verschillende voorstadia van een ongeval door mensen beslissingen worden genomen die er in een later stadium toe kunnen leiden dat er een ongeval ontstaat. Ook van dit model is een belangrijke boodschap dat het zinvol is om zo vroeg mogelijk in het proces in te grijpen.
Ongevallen zijn zelden te wijten aan een enkele onveilige handeling; meestal gaat het om een keten van omstandigheden en gebeurtenissen die leiden tot een ongeval. Figuur 1.4 geeft een aardige visuele weergave van een combinatie van latente fouten die in een systeem aanwezig zijn [1.43]. Dit zogenaamde ‘gatenkaasmodel’ geeft ook aan dat allerlei fouten ongeveer tegelijkertijd (in het schema dus lijnrecht achter elkaar) moeten optreden, wil zich uiteindelijk een ongeval voordoen.

1980-1990: de mens als dominante schakel
De mens wordt nu als dominante schakel in het geheel gezien [1.25, 1.71]. In dit kader wordt ook gekeken naar gedragsadaptatie als oorzaak. Oplossingen worden vooral gezocht in de gedragsbeïnvloeding.

1990-nu: Naar een preventieve aanpak van verkeersonveiligheid
De voorgaande benaderingen culmineren in de benadering van Duurzaam Veilig. In 1992 verschijnt de visie Duurzaam Veilig: een bundeling van ideeën over de mogelijkheden om verkeersveiligheid een belangrijke en vooral systematische stap verder te krijgen.

Hierin is de systeembenadering van verkeersveiligheid veranderd: van curatief naar preventief. Niet meer ‘repareren achteraf’, maar op voorhand voorkomen dat ernstige ongevallen kunnen ontstaan – en voor zover dat niet mogelijk is in elk geval de ernst van de afloop van ongevallen verminderen.
Daarbij wordt vooral vanuit ergonomisch perspectief geredeneerd: de omgeving (voertuig, weg en de omgeving) moet worden aangepast aan de menselijke maat.

Duurzaam Veilig staat voor een integrale benadering, maar werd in de eerste fase vooral uitgewerkt en geïmplementeerd in de infrastructuur (Startprogramma Duurzaam Veilig). Later kwam er ook meer nadruk op andere systeemcomponenten en instrumenten (educatie, verkeershandhaving, ITS, enzovoort): ‘Door met Duurzaam Veilig’.
Duurzaam Veilig is de rode draad voor theoretische inzichten in het huidige Nederlandse verkeersveiligheidsbeleid [1.64, 1.72].